Una de las defensas del hospital era que se trataba de un pequeño hospital comunitario. No contaba con todo el equipamiento de lujo de un gran hospital urbano. El problema con esta defensa era que el hospital no necesitaba una máquina cara para hacer el diagnóstico correcto. Todo lo que necesitaba era que alguien: a) se diera cuenta de las banderas rojas; y b) sacara una unidad de doppler manual de un armario.

Veamos qué se hizo para comprobar los pulsos pedales del paciente:

El asistente médico

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22 P ¿Qué encontró con respecto a las piernas cuando hizo

23 ¿Su examen?

24 A Mi examen reveló edema pedal, generalizado

25 sensibilidad en todas las extremidades inferiores, frío a

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 1 toque con reflejos tendinosos profundos intactos y sensación

 2 intacto y el tiempo de relleno capilar intacto.

 3 P ¿Cuáles fueron sus conclusiones con respecto a la Sra. Ss.

 ¿4 extremidades, extremidades inferiores?

 5 R: Que estaba edematosa. Creí que era probable que su

 6 CHF (insuficiencia cardíaca crónica) que estaba causando el edema. Y que tenía

 ...7 ternuras que yo trataría y trabajaría.

 8 P Mientras está aquí sentado, ¿se ha cuestionado a sí mismo?

 9 ¿Hizo la llamada correcta ese día?

10 MS. EK: Objeción de forma.

11 A ¿Llamada correcta en qué sentido?

12 Q (POR MS. KOEHLER) En su evaluación de su inferior

¿13 extremidades?

14 R ¿Hice un buen trabajo?

15 P ¿Cree usted que hizo lo correcto para

¿16 tratamiento para la HS?

17 R: Creo que la examiné adecuadamente y la traté...

18 con los conocimientos que poseíamos a la norma de lo que

19 que merecía como paciente de nuestro hospital.

20 P ¿De verdad?

21 A Sí.

22 P Durante su relativamente corta carrera, ¿ha llegado a

23 examinó y trató a un paciente que finalmente iría

24 a perder las piernas?

25 R No lo he hecho.

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 1 P ¿Ella fue su primera y única?

 2 A Sí.

 3 P ¿Cómo comprobó el pulso de sus piernas?

 4 A Le hice levantar el dedo gordo del pie para aproximar donde su

 pulso de 5 pedales sería y luego usando mi primer y medio

 6 dedo intentó sentir pulsos.

 7 P ¿Pudo sentir sus pulsaciones?

 8 R No pude.

 9 P ¿Hizo otro esfuerzo para tomarle el pulso? ¿Realizó

¿10 utilizar algún tipo de máquina?

11 R No, no utilicé ningún tipo de máquina.

12 P ¿Por qué no?

13 A Se presentó con una cantidad de edema que palpable

No se podrían obtener 14 impulsos.

15 P ¿Intentó utilizar un Doppler?

16 R No lo hice.

17 P ¿Por qué no?

18 R Yo creía que su principal problema era el CHF y tirando de la

19 líquido se resolverían sus síntomas.

20 P Pero su principal problema no era su ICC, ¿verdad?

21 MS. EK: Protesto. Argumentativa.

22 R Yo... no lo sé.

23 P (POR MS. KOEHLER) Si no pudiste comprobar sus pulsaciones

24 manualmente, ¿por qué no usaste un Doppler?

25 R Como he dicho, creía que era la ICC la que estaba causando

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 1 el edema pedal y diuresis, ella como lo hicimos la última vez,

 2 aliviaría eso.

 3 P ¿Cómo comprobó su creencia? ¿Cómo

 4 llevar su creencia a uno de los médicos que estaba de guardia

 5 o en el personal y - y decirles de su suposición de que

 6 ¿la falta de pulso se debía a la ICC?

 7 MS. EK: Objeción de forma. Compuesto y

 8 argumentativo.

 9 A ¿Me está preguntando si discutí con el paciente o

¿10 discutieron eso específicamente?

11 P (POR MS. KOEHLER) Eso específicamente. Estoy preguntando sobre

12 la decisión específica... específica cuando no podías

13 siente un pulso --

14 A Mm-hmm.

15 P -- y sólo para asumir que estaba relacionado con CHF y

16 que otro curso de tratamiento lo resolvería, fue

17 eso es algo que hiciste por tu cuenta o usaste

18 los recursos del hospital para consultar en ese

¿19 horas?

20 MS. EK: Objeción de forma.

21 Adelante.

22 R: No recuerdo si hablé de esa conclusión concreta.

23 P (POR LA SRA. KOEHLER) ¿Con quién lo habría discutido?

24 A Dr. B.

25 P ¿Le preocupaba que no pudiera detectar su

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 ¿1 pulso en las piernas?

 2 A No.

 3 P ¿Cuántos pacientes ha examinado en los que no pudo

 ¿4 palparles el pulso?

 5 R No puedo dar un número exacto, pero muchos que han

 6 extremidades inferiores edematosas e ICC.

 7 Q Sí. ¿Cuántos?

 8 R Honestamente no podría dar una cifra. Es moderadamente

 9 pequeño a moderadamente grande, supongo.

10 P Dentro de - así que usted había estado - usted había estado haciendo esto durante un

11 años. ¿No puede darnos una estimación? ¿Fue algo

12 que ocurría todo el tiempo? ¿Era algo que

¿13 ocasionales?

14 A Bueno, tenemos...

15 MS. EK: Protesto. Apela a la especulación y

16 preguntó y respondió.

17 R Tenemos bastantes pacientes con ICC y al menos la mitad de

18 llegarán sin pulsaciones palpables en los pedales.

19 P (POR MS. KOEHLER) De acuerdo. ¿Y cuántos de ellos vendrán

20 en con las piernas moteadas que son frías al tacto y - y

¿21 no tienen pulso?

22 R ¿Los tres?

23 Q Sí.

24 R Yo diría que no muchos.

25 Q De acuerdo.

...

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...

12 P (POR LA SRA. KOEHLER) ¿Tuvo acceso a un ordenador de mano

¿13 Doppler?

14 A Disculpe. Sí.

15 P ¿Dónde estaba?

16 R: No lo sé.

17 P ¿Habría sido en el tercer piso?

18 R No necesariamente, no.

19 P ¿Sería difícil - si lo quisieras conseguirlo?

20 A No.

21 P Y si usara un Doppler de mano, ¿cuánto tiempo

¿22 duraría ese examen?

23 R Entre 30 segundos y un minuto, dependiendo de cómo...

24 difícil.

El mantra del fiscal es que la paciente padecía ICC (insuficiencia cardíaca crónica), lo que provocó que sus piernas estuvieran edematosas (hinchadas) y que, por ello, él no podía detectar el pulso de los pedales. Curiosamente, el médico de urgencias testificó exactamente lo contrario.

El médico de urgencias  

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14 P ¿Le tomó el pulso en las piernas?

15 A Sí.

16 P ¿Dónde está anotado?

17 R No lo es. No lo es.

18 P ¿Qué es el edema pedal?

19 A El edema pedio es la hinchazón de las extremidades inferiores, generalmente

20 pie, región del tobillo.

21 Q ¿Ella tenía eso?

22 A Sí.

23 P ¿Qué importancia tenía la hinchazón?

24 R No recuerdo que fuera horrible, pero lo suficiente como para que

25 le molestaba.

62

12 P (POR MS. KOEHLER) ¿Así que cree que comprobó su pedal

¿13 pulsos pero no los anotaste en el gráfico?

14 R Sí.

15 P Y si compruebas las pulsaciones de los pedales, ¿no se supone que

¿16 escribirlas en la tabla?

17 A Absolutamente.

18 P ¿Y por qué es importante anotarlas en la ficha?

19 R Porque estaría claramente documentado.

20 P ¿Cómo las comprobó?

21 A Sólo por palpación.

22 P ¿Era fácil de palpar?

23 R No lo recuerdo.

24 P ¿Podría detectarlos fácilmente?

25 R No lo recuerdo.

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1 P ¿Es significativo que sea difícil de palpar?

2 A Puede ser. Pero depende.

3 Q Perdón. Un momento. ¿Su edema le inhibió en

¿4 alguna manera de comprobar sus pulsaciones?

5 R: No recuerdo que estuviera tan edematosa. Quiero decir que

6 tenían edema. Pero supongo que hay niveles. Y yo...

7 no recuerdo que la suya fuera tan pastosa y grande que

8 no podrías.

9 P ¿Cuánto edema había?

10 SR. ANDERSON: Objeción a la forma. Siga adelante y

11 contesta si puedes.

12 A Inténtalo. Tenía un poco de edema con fóvea. Pero no era como

13 ella había tenido una pulgada extra o capa de tejido subcutáneo

14 ni nada por el estilo.

15 P (POR LA SRA. KOEHLER) ¿Era edema sólo en las piernas?

16 A Sí. Según recuerdo, sí.

17 P ¿Era de la rodilla para abajo, del muslo para abajo?

18 R: La mayor parte de la zona del tobillo estaba en la

19 - lo que llamamos la región pretibial.

20 P De acuerdo. ¿Bilateralmente?

21 A Sí.

22 Q ¿Igual?

23 R Razonablemente.

...

40

3 P Si usted fuera - si usted fuera incapaz de detectar un pulso en un

4 pierna, ¿usarías un Doppler de mano?

5 A Usted - oh, usted podría para ver si tenían pulso. Supongo

6 No he entendido bien su pregunta. Sí, podría.

7 Q De acuerdo. ¿Sería eso lo normal?

8 MS. EK: Objeción a la forma de la pregunta.

9 SR. ANDERSON: Demasiado amplio. Pero usted puede responder

10 si lo entiendes.

11 R Depende.

12 P (POR MS. KOEHLER) Si no pudieras detectar un pulso, ¿podría

13 ser la norma de atención para un médico en su hospital para

14 usar un Doppler de mano para ver si podías detectar un

¿15 pulsaciones?

16 MS. EK: Objeción a la forma de la pregunta.

17 Esto no es un testigo que es un experto para todos los médicos'

18 especialidades en el hospital.

19 SR. ANDERSON: Falta --

20 SRA. KOEHLER: Sus objeciones orales, son

21 improcedente. Se supone que sólo tienes que decir: "Objeción a la

22 forma".

23 MS. EK: Le estás haciendo una pregunta de experto.

24 Es inapropiado.

25 SRA. KOEHLER: Entonces sólo tiene que decir, "Objeción a la

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1 formulario".

2 MS. EK: Esa no es mi objeción. Mi objeción

3 es que tu pregunta es inapropiada.

4 MS. KOEHLER: No. Pero sus - sus objeciones

5 son inapropiados.

6 SR. ANDERSON: Voy a unirme a esa objeción

7 y también decir que carece de fundamento. Responda si

8 puedes.

9 EL TESTIGO: ¿Puede repetir la pregunta? I

10 se perdió allí. Lo siento.

11 SRA. KOEHLER: Me sorprende que no pudieras

12 siga ahora esa pregunta. El taquígrafo leerá

13 te lo devolveré.

14 (Pregunta pendiente leída por el ponente.)

15 SR. ANDERSON: La misma objeción.

16 MS. EK: La misma objeción.

17 R Porque la respuesta sigue sin ser necesariamente.

18 P (POR LA SRA. KOEHLER) ¿Puede explicarlo?

19 A Sí. Quiero decir que creo que puede ser útil. Si encuentra

20 con eso, podría ser útil. Si no, es

21 todavía - todavía hay otros medios que podría tratar de utilizar para

22 encontrar el pulso, implicando de nuevo más a radiología.

 

Es un perfecto espejo opuesto. El médico de urgencias dice que la HS no tiene mucho edema y que sintió sus pulsos pero olvidó anotarlos en sus notas. El asistente médico dice que tenía demasiado edema y que no pudo sentir sus pulsos.

Entra la enfermera. Sus conocimientos se basan en sus notas de enfermería. Es decir, si no toma buenas notas, no tiene buenos conocimientos.

La enfermera :

                            13

 

10 P Vale. ¿Tenía edemas en ambas piernas?

 

11 A Sí. Pero uno más no es mucho.

12 P Tenía edemas en ambas piernas.

13 A Mm-hmm.

14 P Ambas piernas están moteadas. ¿Y no sabe si

¿15 eran fríos al tacto?

16 R: No lo recuerdo.

17 P Y tenía las uñas oscuras. Pero usted no sabe si esas

18 eran de los pies o de las manos.

19 R No lo recuerdo.

20 P ¿Le comprobó el pulso?

21 R No lo recuerdo. Seguro que sí, pero no lo recuerdo.

22 P ¿Informó de que le había tomado el pulso?

23 R: Bueno, tenemos un lugar donde lo registramos. Y trazamos

24 por omisión. Así que si era normal o presente, entonces

25 no bajan nada en general.

                            14

 1 P ¿Tenía pulsaciones en los pedales?

 2 A Déjeme mirar por aquí. No me acuerdo. ¿Dónde está

 ¿3 el cardíaco? ¿Dónde está el lugar cardíaco? Oh, aquí

 4 vamos. No marqué nada así que debe haber estado presente.

 5 No puedo suponerlo porque no lo recuerdo. Pero si

 6 dejarlo en blanco, eso generalmente significa que fueron

 7 presentes si los comprobamos.

 8 P Estaban presentes si los comprobó, pero no sabe

 9 ¿si los revisaste o no?

10 R No. Fue hace dos años. No recuerdo el

11 evaluación. No la recuerdo. No la recuerdo.

                             16

  13 P ¿Utilizó alguna vez un doppler con la Sra. S.?

14 R: No lo recuerdo.

15 P ¿Puede usted . . . Si decide utilizar un doppler si

16 no puede detectar un pulso, ¿está autorizado a utilizar un

¿17 doppler?

18 A Sí.

19 P ¿Qué tan difícil es para usted conseguir uno?

20 R No lo es.

21 P ¿Dónde se encuentran?

22 R: En la sala de medicación, en un armario.

23 P ¿Están en la misma planta?

24 A Sí.

25 P ¿Necesita un permiso especial para eso?

                            17

 1 A No.

Foto: Diapositiva de Timeline PPT de Duane Hoffmann.